| 第72回タイムトンネルトライアル参加申込書 | ||||
| 開催日 2024年9月23日 | ||||
| 参加者氏名 性別 | ||||
| 住所 〒 － | ||||
| 電話 自宅 携帯 | ||||
| 誓約書 | ||||
| 私は当競技会参加にあたり 競技会に関連して起こった死亡・負傷・その他事故で自分自身や同行者の | ||||
| 受けた損害について主催者並びにその他関係者に対し避難や責任の追及をしない事を誓います。 | ||||
| 私はその競技の内容を充分に理解し車両管理・コース・スピード等においても責任をもって安全に参加 | ||||
| することを誓います。 | ||||
| 私は施設等に損害をもたらした場合は施設管理者からの請求を快諾し支払うことを誓います。 | ||||
| 誓約者署名 | ||||
| 参加車両 | 年式 | |||
| 希望参加クラス PⅠ ・PⅡ・ PⅢ・ PⅣ・ SⅠ・ＳⅡ ・ＳⅢ ・ＳⅣ ・ＰＳ80 ・ＳＳ ・Ｌ | ||||
| 主たる変更(改造)箇所 | ||||
| メッセージ | ||||
| タイムトンネルトライアル 浅井 秀 | ||||
| 愛知県名古屋市南区本星崎町大道412 | ||||
| TEL&FAX 052-811-2736 携帯090-1626-0178 | ||||